总  则

驻医院代表应遵循“定人定岗、依法合规、及时准确”的原则，在徐州市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保经办机构）指导与授权下，采用驻院管理和巡视管理相结合的形式开展工作。

第一部分  驻院外伤核查人员服务方案

一、驻院外伤核查人员是由商业保险公司选定，经市医保经办机构备案后，派驻到徐州市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称医疗机构），在医疗机构医保管理科室的支持配合下开展参保人员外伤核查工作的人员。

二、二级含二级以上医院由2人以上（根据医疗机构规模确定）组成驻点小组，负责日常外伤核查工作；无驻点医疗机构的外伤核查工作由商业保险公司另行组织巡查小组负责。

三、驻院外伤核查人员在所驻医疗机构医保管理科室的支持配合下开展工作，工作内容由市医保经办机构确定，保险公司予以指导，同时不干涉医院的管理和具体业务。

四、医疗机构有权了解驻院外伤核查人员的派驻安排、工作情况。医疗机构提出的就医服务措施和有关改进医保管理工作的建议，可通过驻院外伤核查人员向市医保经办机构反映，共同提高服务质量；

五、建立定期协调制度。市医保经办机构、医疗机构、商业保险公司定期召开会议，协调解决医保管理工作中出现的问题和困难。

六、驻院外伤核查人员工作要求：

（一）须遵守医院病房管理的有关规定。不能与医护人员病房查房、诊疗工作相冲突；尊重患者隐私，不能谈论工作之外的其他内容；不能与医护人员、患者发生争执；不能大声喧哗，以免影响患者休息。

（二）未征得医护人员同意，不得查阅和触及与工作无关的诊疗资料和设备，如医疗药品、医疗耗材、设施等。

（三）走访记录要求准确、详实、完整，对特殊案例或规律性信息要形成文字调查报告及时汇报。

（四）驻院外伤核查人员遇到病房医护人员抵制正常走访活动时，应及时与医疗机构医保管理科室沟通。

七、定期换岗制度

驻院外伤核查人员每三个月进行岗位轮替，在有利于相互交流的同时有效避免长期驻点带来的不便因素。

第二部分  意外伤害核查方案及流程

八、核查流程

（一）医疗机构首诊医生在外伤病人入院24小时内负责填写《徐州市基本医疗保险外伤原因调查登记表》（以下简称调查登记表），并指导病人填写《徐州基本医疗保险外伤参保人员员外伤情况说明》，同时提供入院记录等相关病史资料，资料齐全后交该医疗机构的医保管理科室。

（二）医疗机构医保管理科室人员负责整理该院医生提交的《调查登记表》及相关资料，并填写《徐州市基本医疗保险医疗核查资料交接登记清单》，与商业保险公司驻院外伤核查人员进行交接，并签名确认。外伤参保人员在无驻院外伤核查人员的医疗机构就诊并住院的，由商业保险公司巡查小组定期到医疗机构医保管理科室收取并调查核实。
   （三）商业保险公司外伤核查人员在收到《调查登记表》及所附资料后，进行床前核实，若需调阅相关就医材料，相应的首诊医生及护士应予以配合。

（四）对核查无异常发现或者发现不符合城镇居民、职工医保补偿规定的，外伤核查人员即时签署意见后将《调查登记表》及所附资料反馈给接诊医院的医保管理科室，作为病人出院结报时是否能够享受医保报销补偿的审核依据，双方做好交接签名确认。

（五）对核查发现有疑问需进一步调查的，应开展后续调查，调查应在外伤参保人员出院前完成，根据调查结果确定是否可以享受医保报销补偿，核查人员必须在《调查登记表》上签属是否予以补偿的意见并签名后反馈给各接诊医院的医保管理科室科，双方做好交接签名确认。

（六）《调查登记表》等相关影像件资料由外伤核查人员编码留存，以备检查。

九、资料保管

保密原则作为第一准则。调查取证过程中保存影像、录音等资料，与《调查登记表》影像件资料一同留存作为发生争议或投诉时的备查资料。

十、疑难案件处理

在核查过程中遇到的部分疑难、复杂、重大的存在争议的案件需上报市医保经办机构，由市医保经办机构组织专家与商业保险公司一同进行讨论，形成最终处理意见。

以上实施方案根据实际工作情况可定期进行修订，并以修订更新版为准。